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ハイパーサーミアがん温熱療法メールフォーム

各種お問い合わせ・初診受付メールフォーム

こちらのメールフォームにて、各種お問合せ・初診受付が行えます。
メールを受け取り次第、お問合せ内容・受付状況を確認させていただき、担当者よりご連絡させていただきます。
*ハイパーサーミア治療をお受けいただくには、事前に医師の診察が必要となります。
*治療を受けられるご本人からのお問合せ・初診受付申込の場合は、ご連絡者様情報の入力は省略可能です。

患者様情報
ご連絡内容 ※必須 初診受付  お問い合わせ
治療を受けられる方の氏名 ※必須
フリガナ ※必須
生年月日 ※必須
*入力は、年月日でご入力下さい。
 入力例)19〇〇年〇月〇日
年齢 ※必須
性別 ※必須 男 
電話番号(半角)※必須
*必ず市外局番からハイフンなしで全てご入力ください。
ご住所 ※必須 都道府県 *必須

市区町村 番地 *必須

アパート・マンション名 その他
メールアドレス(半角)※必須
希望連絡時間帯 ※必須
*当院の受付時間内(平日9:00~17:00)でご指定ください。
*希望時間帯について詳細なご要望等ある際は、「ご要望事項」にご入力下さい。
ご連絡者情報
治療を受けられる方との続柄 本人 配偶者 その他(  )
ご連絡者氏名
フリガナ
電話番号(半角)
*必ず市外局番からハイフンなしで全てご入力ください。
メールアドレス(半角
お問い合わせ内容
ご要望事項など

■事前に「がん温熱療法・ハイパーサーミア」ページをご確認ください。

 

 

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